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..........Asma

El asma es una enfermedad pulmonar con las siguientes características:

· Obstrucción de la vía aérea total o parcialmente reversible, bien espontáneamente o con tratamiento.

· Inflamación bronquial y remodelado (fibrosis) de la arquitectura del bronquio, con infiltración de la mucosa por eosinófilos y otras células, y un mayor o menor grado de fibrosis subepitelial permanente, aún en ausencia de síntomas.

· Hiperreactividad bronquial, o respuesta aumentada de la vía aérea frente a distintos estímulos.

Al producirse esta inflamación aparecen:

· Tos

· Silbidos en el pecho

· Secreciones (flemas)

· Disnea o fatiga

Suele cursar en crisis, durando esta inflamación unos días y cediendo, o bien cursar con inflamación continua con agudizaciones ocasionales más intensas. De forma atípica, puede existir exclusivamente tos persistente, opresión torácica sin otros síntomas acompañantes, o bien estar oculto como bronquitis de repetición en niños. En todas las formas es característico el predominio nocturno de los síntomas.
El origen del asma bronquial es la inflamación producida en origen por la alergia a productos conocidos o desconocidos.

Sobre esta inflamación actúan otros mecanismos de empeoramiento:

· Infecciones

· Olores fuertes

· Cambios bruscos de temperatura

· Esfuerzo

· Stress, nerviosismo

· Alteraciones de la digestión, reflujo gastro-esofágico

· Otros

La evolución esperada es hacia la curación en un gran porcentaje de los pacientes.
En la infancia, antes de los 4 años un 11% de los niños tiene asma, y sólo un 4 % persiste con asma después de los 18 años. Por ello más de la mitad de los niños con asma dejan de padecer esta enfermedad después de la pubertad.
Los factores de riesgo para mantenerse con asma son:

· Comienzo del asma antes de los 2 años

· Madre con asma

· Pruebas de alergia positivas, atopia

· Alteración de función ventilatoria pulmonar persistente

CLASIFICACIÓN

A lo largo de este siglo se han intentado desarrollar clasificaciones apropiadas del asma, basadas en factores provocadores únicos (alergenos, drogas, sustancias ocupacionales, etc ...), en el grado de reactividad bronquial, en la fisiopatología, la respuesta terapéutica u otros elementos, pero ninguna de ellas cuenta con aceptación general. A efectos prácticos, se han asumido clasificaciones convencionales que resulten útiles en la categorización clínica de los pacientes, de acuerdo con los factores etiológicos más importantes, el curso de la enfermedad y la gravedad de los síntomas.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA.

El asma bronquial no sólo se caracteriza por las amplias variaciones en la expresión de la enfermedad, sino también por la frecuencia con la que se encuentran, en el mismo paciente, múltiples factores implicados. De hecho, es poco probable que un solo factor causal sea responsable de todas las alteraciones que acompañan al asma, aunque, por supuesto, un agente concreto puede ser el responsable de los síntomas en un momento de la evolución.

Desde que Rackemann introdujo en 1918 los términos de asma extrínseco y asma intrínseco, éstos se han venido utilizando de forma tradicional, pese a todas las limitaciones de esta clasificación.

· El Asma extrínseco incluye a aquellos pacientes en los que puede demostrarse una reacción antígeno-anticuerpo como desencadenante del proceso. En general esta reacción antígeno-anticuerpo está mediada por IgE (asma extrínseco atópico), mientras que en otros casos generalmente de origen ocupacional no puede demostrarse una reacción de hipersensibilidad tipo I de Gell y Coombs (asma extrínseco no atópico).

· El Asma intrínseco es un término más amplio y se aplica a un grupo heterogéneo de pacientes con la característica común de que no es posible detectar un antígeno concreto como causa precipitante. El asma intrínseco tiene además una serie de características propias que lo diferencian del extrínseco: Suele comenzar en la vida adulta, en muchos casos se asocia con pólipos nasales, sinusitis maxilar, y/o idiosincrasia a aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos tríada A.S.A. o de Vidal, y presenta un curso crónico con frecuente necesidad de esteroides orales para su control.

Por otra parte, dentro de una clasificación etiológica del asma bronquial es necesario hacer mención de determinadas formas especiales de asma.

· Asma inducido por ejercicio. Es un fenómeno que puede ocurrir de forma aislada o en asociación con cualquier tipo de asma. Muchos pacientes experimentan obstrucción de las vías aéreas de 5 a 20 minutos después de completar el ejercicio o en el curso del mismo, por un mecanismo que parece incluir el enfriamiento, la sequedad relativa de la vía aérea secundarios al aumento de la ventilación y la perdida de calor de la vía aérea.

· Asma ocupacional. Es producido por la inhalación de humos industriales, polvos y emanaciones que se encuentran en el lugar de trabajo. Se han descrito cuatro patrones de respuesta en el asma ocupacional: Inmediata exclusiva, tardía exclusiva, dual, y nocturna recurrente durante varios días. Estos pacientes, aunque variando según el tipo de respuesta que muestren, suelen mejorar fuera de su lugar de trabajo, durante las vacaciones, fines de semana y períodos de baja. Las revisiones recientes describen varios posibles mecanismos patogénicos para el asma ocupacional, variando desde la simple reacción irritativa en pacientes con hiperreactividad bronquial (por ejemplo, SO₂ ó NO₂) a las reacciones antígeno-anticuerpo mediadas o no por IgE (por ejemplo, epitelios de animales, semillas y algunos compuestos de bajo peso molecular como isocianatos o resinas epoxi).

CLASIFICACIÓN EN CUANTO A LA EVOLUCIÓN CLÍNICA.

· Asma intermitente o episódico si la enfermedad cursa con crisis de disnea con intervalos asintomáticos.

· Asma crónico o persistente si los síntomas son más o menos permanentes y sostenidos con exacerbaciones periódicas.

En cuanto a la severidad del proceso en cada paciente en particular, asma leve es el que no interfiere con las actividades cotidianas y es de sencillo control farmacológico. Asma moderado es aquel que, en ocasiones, interfiere con las actividades normales, y a veces, requiere terapias más agresivas para su control. Asma grave (severo) es el que interfiere seriamente con las actividades cotidianas, implica un control exhaustivo y politerapia, o cursa con episodios que ponen en peligro la vida (status asmático).
Los últimos consensos internacionales dividen el asma según su severidad en 4 estadios (GINA,1998).

Nivel de asma	Síntomas	Síntomas nocturnos	Pico máximo
Estadio 1. Leve intermitente	< 1 por semana	2 veces al mes	> 80% del previsto Variabilidad < 20%
Estadio 2. Leve persistente	> 1 por semana < 1 por día	>2 veces al mes	> 80% del previsto Variabilidad 20-30%
Estadio 3. Moderado	Uso de B-miméticos a diario Alteración de actividad diaria	> 1 vez por semana	60-80% del previsto Variabilidad > 30%
Estadio 4. Severo	Limitación física contínua	Frecuente	< 60% del previsto Variabilidad > 30%

CLASIFICACIÓN EN CUANTO A LA EDAD.

· Asma del lactante. La gran mayoría son de origen viral, por los mismos virus que causan las bronquiolitis.

· Asma de la edad escolar. Afecta sobre todo a varones (de 2:1 a 4:1, según los grupos de edad), y se asocia con alergia a neumoalergenos en la mayor parte de los casos.

· Asma de la adolescencia. Se caracteriza por la negación de síntomas y de regímenes terapéuticos, y es el rango de edad con mortalidad más alta.

· Asma del adulto.

DIAGNÓSTICO.

· Diagnóstico de asma (propiamente dicho) y de la severidad-evolución.

· MEDICION DE PICO MAXIMO ( PEAK-FLOW), mediante aparato medidor para autocontrol.

· PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA. Espirometría forzada mediante un espirómetro ...

· PRUEBA DE BRONCODILATACION. El criterio de positividad para el diagnóstico de asma es la mejoría de FEV1 mayor de un 15% tras inhalación de un broncodilatador.

· PRUEBA DE METACOLINA, o prueba de obstrucción tras la inhalación de metacolina , el criterio de positividad para el asma es una dosis baja inhalada que produce un descenso de FEV1 mayor de un 20%.

· Diagnóstico etilológico o de las causas.

· PRUEBAS CUTANEAS Acaros del polvo doméstico y de almacenaje, pólenes de gramíneas, malezas y arboles, hongos, productos dérmicos animales y harinas y otros alergenos ocupacionales.

· MARCADORES DE LA INFLAMACION

· IgE total y específica en suero.

· Proteina catiónica del eosinófilo (ECP) en suero.

· Niveles de Oxido Nítrico en aire exhalado.

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